ABSTRAK
Laporan ini menjelaskan seekor anjing Belgian Malinois yang tinggal di Phoenix metropolitan, Arizona yang dibawa ke pusat neurologi veteriner dengan gerakan mata abnormal sebagai satu-satunya tanda klinisnya. Pada pemeriksaan, tanda-tanda klinis hanya terbatas pada nistagmus konvergensi-retraksi. MRI otak dilakukan yang mengidentifikasi dua lesi massa yang jelas, hipointens T2 dan isointens T1, dengan kontras yang sangat kontras dengan hiperintensitas T2 dan FLAIR perilesional sedang hingga berat di lobus frontal kiri dan otak tengah dorsal kiri. Karakteristik pencitraan paling konsisten dengan granuloma jamur Coccidioides immitis dan serologi mendukung infeksi Coccidioidomycosis. Tanda-tanda klinis pasien sembuh dengan cepat dengan terapi antijamur dan antiinflamasi, dan granuloma otak sembuh atau sembuh pada pencitraan ulang 10 bulan setelah diagnosis awal. Sejauh pengetahuan penulis, ini adalah laporan pertama tentang nistagmus konvergensi-retraksi sekunder akibat etiologi infeksi yang dijelaskan pada pasien anjing.
1 Sinyal, Riwayat, dan Temuan Klinis
Seekor anjing Belgian Malinois jantan berusia 7 tahun dan 5 bulan yang dikebiri dan tinggal di Arizona dibawa ke pusat neurologi hewan rujukan dengan gerakan mata abnormal yang berlangsung selama 72 jam. Evaluasi awal dilakukan dalam waktu 24 jam dengan dokter hewan perawatan primer dan terdiri dari pemeriksaan fisik, CBC, kimia, total T4, dan serologi untuk antibodi Ehrlichia canis dengan IFA dan titer imunodifusi Coccidioides immitis melalui laboratorium komersial (laboratorium Idexx). Sebelum dirujuk untuk pemeriksaan neurologis, semua hasil tes darah tidak menunjukkan kelainan dengan hasil C. immitis masih menunggu hasil. Tekanan intraokular diukur pada kedua mata dan hasilnya normal (OD 15 mmHg, OS 13 mmHg) dan radiografi toraks tiga pandangan juga tidak menunjukkan kelainan. Sebelum gerakan mata abnormal ini, pasien tidak memiliki riwayat medis yang relevan.
Pada pemeriksaan neurologis, pasien tampak cerdas, waspada, dan responsif terhadap isyarat pendengaran, sentuhan, dan visual. Ia dapat berjalan tanpa paresis atau ataksia yang nyata. Ia memiliki simetri wajah yang normal, refleks palpebra, dan respons mengancam pada kedua mata. Bola mata berdenyut secara spontan, simetris, berirama, dan tertarik ke dalam rongga mata dengan lintasan konvergen, dan gerakan-gerakan ini diperkuat frekuensinya dengan pandangan ke atas. Refleks okulosefalik muncul secara bilateral, tetapi gerakan mata fisiologis yang normal digantikan oleh gerakan bola mata yang konvergen dan tertarik. Selama pandangan ke atas, kelopak mata atas terangkat ke arah dorsal, dan membran niktitasi terangkat. Berdasarkan riwayat klinis dan laporan yang dipublikasikan pada pasien dengan gerakan mata spesifik ini, yang disebut nistagmus konvergensi-retraksi, pasien secara neuroanatomi terlokalisasi pada lesi di dalam mesencephalon dorsal. Diagnosis banding mencakup kecelakaan vaskular sebagai perhatian utama berdasarkan laporan yang dipublikasikan, dengan etiologi inflamasi dan neoplastik yang menular, tidak menular juga dipertimbangkan.
2 Pencitraan, Diagnosis, dan Hasil
Pasien diberi pramedikasi dengan butorfanol 0,1 mg/kg intravena, anestesi diinduksi dengan propofol yang dititrasi hingga memberikan efek (4–6 mg/kg intravena) dan anestesi dipertahankan dengan gas isoflurana. Pasien diposisikan dalam posisi berbaring dorsal untuk MRI kepala menggunakan kumparan lutut ekstremitas 16-saluran (1,5T HD T/R Knee Array, Invivo Corporation, Gainesville, FL). Gambar 2D diperoleh dengan magnet 1,5T (Signa HDxt 1,5 T, General Electric Healthcare, Chicago, IL) dengan urutan denyut berikut diperoleh: gambar tertimbang T2 pada bidang transversal dan sagital; gema resonansi gradien tertimbang T2 (T2*), pemulihan inversi teredam cairan (FLAIR) dan gambar tertimbang difusi pada bidang transversal; gambar pra-kontras berbobot T1 pada bidang transversal, dan gambar pasca-kontras berbobot T1 pada bidang transversal, sagital, dan dorsal. Parameter akuisisi pencitraan adalah sebagai berikut: urutan spin-echo (SE) berbobot T2, waktu pengulangan (TR) = 3167–3800 ms dan waktu gema (TE) = 97–99 ms; FLAIR (TR 8602 ms, TE 148 ms, waktu inversi 2150 ms); T2* (TR 425 ms, TE 8 ms); pencitraan berbobot difusi (echo planar) (TR 8000 ms, TE 92 ms); urutan T1 berbobot pra-dan pasca-kontras (TR 516–667 ms, TE 10–11 ms). Ketebalan irisan berkisar antara 3 hingga 5 mm. Gadobenate dimeglumine 529 mg/mL (Multihance, Bracco Diagnostics, Monroe Twp, NJ) adalah agen kontras paramagnetik yang digunakan secara intravena dengan dosis 0,2 mL/kg (7,1 mL).
Dua lesi massa intra-aksial isointens T1, peningkatan kontras yang avid dan homogen, hipointens T2, masing-masing ditemukan di lobus frontal ventral kiri dan mesencephalon dorsal kiri. Lesi dikaitkan dengan hiperintensitas perilesional T2 dan FLAIR yang sedang, tidak jelas, dan tidak meningkatkan intensitas, lebih signifikan di sekitar lesi mesencephalon daripada lesi lobus frontal (Gambar 1a, 1b). Baik artefak kerentanan maupun difusi terbatas tidak dikaitkan dengan lesi ini. Lesi otak tengah kiri diperkirakan berukuran 4,8 mm (T) × 3,4 mm (L) × 4,3 mm (P) (Gambar 2 dan 3) dan lesi lobus frontal kiri diperkirakan berukuran 2,1 mm (T) × 2,1 mm (L) × 6,0 cm (P) (Gambar 4). Sisa otak termasuk sistem ventrikel dicitrakan secara normal. Diagnosis banding utama adalah granuloma jamur C. immitis multifokal intra-aksial. Citra tersebut ditinjau oleh residen neurologi veteriner tahun kedua, ahli saraf veteriner bersertifikat, dan ahli radiologi veteriner bersertifikat, yang semuanya setuju dengan lokasi dan deskripsi lesi.
Pengumpulan cairan serebrospinal dari cisterna magna dilakukan dengan menggunakan jarum spinal 1,5 inci. Pasien ditempatkan dalam posisi berbaring miring dan bulu yang menutupi sendi atlantooksipital dicukur dan kulit disiapkan secara aseptik. 1,5 mL cairan spinal bening dikumpulkan dengan aliran langsung ke dalam tabung mikrocentrifuge plastik sekali pakai. Analisis cairan serebrospinal (CSF) dilakukan dan dianalisis di tempat. Hemocytometer disiapkan menggunakan sampel CSF yang diencerkan 1:1 dengan pewarna biru metilen baru yang disaring (Jorgensen Laboratories; Loveland, CO) dalam satu bilik, dan CSF yang tidak diwarnai di bilik lainnya. Sel darah putih dihitung dari sampel yang diwarnai setelah 10 menit dari waktu persiapan dan jumlah total sel yang terlihat dikalikan dengan faktor dua untuk memperhitungkan pengenceran. Sel darah merah dihitung sebagai jumlah total sel yang dapat diidentifikasi dari sampel yang tidak diwarnai, dan jumlah sel darah putih dikurangi dari jumlah total. Ada empat sel darah putih dan nol sel darah merah yang diidentifikasi dari CSF pasien. Protein diukur menggunakan spektrografi massa (Spectronic 200, ThermoFisher Scientific; Madison, WI) menggunakan protokol reagen pabrik dan diukur 18 mg/dL. Preparasi Cytospin yang dibuat sebagian besar aseluler dengan sel bulat yang tersebar, sesekali, tidak ada eritrosit, dan sedikit debris amorf basofilik dengan sedikit kumpulan material amorf yang agak basofilik di latar belakang. Sel bulat sebagian besar terdiri dari limfosit kecil dan sel plasma dengan satu contoh makrofagositosis limfosit yang diamati. Monosit langka dan satu makrofag berbusa juga diamati. Hitung sel diferensial tidak dilakukan karena selularitas rendah. Tidak ada agen etiologi yang diamati. Penilaian akhir konsisten dengan pleositosis mononuklear tingkat rendah. Berdasarkan pencitraan dan karakteristik CSF, serologi penyakit menular diperluas untuk mencakup Rickettsia rickettsii, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii dan Neospora caninum (laboratorium Protatek, Phoenix, AZ). Prednison diresepkan pada 0,94 mg/kg/hari yang diberikan secara oral sambil menunggu hasil tes. Skrining infeksi yang diperpanjang negatif, tetapi hasil tes C. immitis yang sebelumnya tertunda kembali positif untuk IgG dan IgM, dengan hanya IgG yang diukur melalui titer imunodifusi pada 1:16 (laboratorium Idexx). Pengobatan dimulai dengan flukonazol secara oral pada 9,4 mg/kg setiap 12 jam, dan dalam waktu 48 jam setelah memulai prednison dan flukonazol, gerakan bola mata pasien yang abnormal mereda. Pasien semakin membaik selama sepuluh hari berikutnya dengan ekspresi wajah yang lebih normal, dengan peningkatan elevasi kelopak mata atas, dan tingkat energinya secara subjektif dinormalisasi berdasarkan pengamatan pemilik. Selama sepuluh hari berikutnya, dosis prednison diturunkan secara bertahap menjadi 0,3 mg/kg secara oral setiap 24 jam tanpa penurunan, kemudian diturunkan lagi menjadi 0,3 mg/kg secara oral setiap 48 jam selama 2 minggu dan dihentikan. Dalam waktu 1 minggu setelah penghentian prednison, pasien mengalami kekambuhan ringan nistagmus konvergensi-retraksi yang membaik setelah sekitar 48 jam dengan kembali mengonsumsi 0,3 mg/kg prednison secara oral setiap hari. Penurunan dosis yang lama (0,3 mg/kg secara oral setiap 24 jam selama 3 minggu kemudian 0,3 mg/kg secara oral setiap 48 jam selama 6 minggu kemudian dihentikan) berhasil menghilangkan tanda klinis ini tanpa adanya laporan kekambuhan nistagmus konvergensi-retraksi pada saat publikasi.
Pasien menjalani evaluasi biokimia dan serologi Coccidioides pada berbagai interval untuk pemantauan saat mengonsumsi flukonazol. Dua bulan setelah diagnosis, pasien mengalami hepatopati ringan dengan alanine transaminase (ALT) meningkat pada 247 U/L (kisaran referensi 10–125 U/L), alkaline phosphatase (ALP) meningkat pada 454 U/L (kisaran referensi 23–212 U/L) dan agar gel immunodiffusion (AGID) untuk C. immitis positif untuk IgM dan IgG, masing-masing diukur dengan perbandingan 1:2 dan 1:4. Lima dan enam bulan setelah pengobatan dengan flukonazol, peningkatan ringan pada ALT dan ALP membaik (ALT 128–177 U/L, ALP 209–361 U/L) tetapi menetap, sehingga dilakukan USG abdomen. Perubahan hati digambarkan sebagai hepatomegali dengan tampilan berbintik heterogen. Biopsi hati berikutnya dilakukan, dan histopatologi menunjukkan hepatopati vakuolar sedang dengan nekrosis hepatosit individu yang jarang, hiperplasia lobular, dan fibrosis sentrilobular dan periportal sedang hingga multifokal parah. Hepatotoksisitas yang disebabkan oleh flukonazol merupakan diferensial teratas yang dipertimbangkan tanpa adanya akumulasi tembaga. Karena kekhawatiran akan gagal hati yang akan datang dengan rencana pengobatan saat ini, pasien dihentikan dari flukonazol tujuh bulan sejak diagnosis awal dan dimulai dengan vorikonazol 5,1 mg/kg melalui mulut setiap 12 jam. Ia juga memulai terapi nutraseutika untuk dukungan hati (SAMe 562,5 mg/Silybin 205 mg setiap hari, ursodiol 250 mg dua kali sehari, Vitamin E 400 IU setiap hari). Delapan bulan setelah diagnosis, ALP stabil pada 323 U/L dan Coccidioides AGID IgM negatif, IgG positif terukur 1:8. Ultrasonografi abdomen ulang menunjukkan.
Leave a Reply